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59岁的Belle，走路无力、脖子痛，

一度讨论为颈椎病，后查验发现竟是

下脑干枕骨大孔区

长了鸡蛋大小的脑膜瘤，

肿瘤占据了90%以上的可用空间，

且肿瘤隔邻血运丰富，

包裹伏击血管椎动脉，

严重压迫脑干延髓，

险些堵住四脑室，

病情危险，如若肿瘤抓续压迫脑干，

或者手术稍有失慎，

随时可能呼吸心跳罢手逝世。

医学上将枕骨大孔区肿瘤称为

颅底肿瘤当中的“难中之难”

而脑干更是“生命禁区”，

要在“生命禁区”隔邻动刀，

无疑是在刀尖上“舞蹈”。

INC德国巴特朗菲教会沉着应答，

能手“拆炸弹”，不仅守护了患者的生命，

更是保险了患者永久的糊口质地，

且术后12年莫得复发！

　　颈部疾苦认为“颈椎病”，本来是大脑长了肿瘤

Belle用“兴高采烈”来神气她的糊口。和丈夫假寓在新加坡，婚配幸福，家庭齐全，领有一家设立和房地产企业，一双子女均从国际留学追思。他们一说念策动着我方的公司，共同期许着行将到来的好意思好晚年糊口，从未猜度Belle会际遇脑瘤这个“恶魔”。

“糊口天然有些忙活，然而齐是朝着筹商的方上前进”，Belle一直反想我方的病程为何严重到今天这个地步。“挥之不去的健康问题是抓续一年多的颈部疾苦。”颈部疾苦，身边许多东说念主齐有这个小邪恶，加上年级也大了，且惯例体检也未发现严重问题。因此，Belle一直把它算作念是“颈椎病”，进行颈部推拿以及针灸调治。每次理疗之后症状天然不成实足缓解，然而脖子会高兴许多，这么抓续了一年多。

一年后的一个晚上，当Belle出现走路乏力、双脚抬不起来时，齐变了。她差点颠仆在地，但侥幸的是，家东说念主在她颠仆前收拢了她。他们出手坚定到这病没那么浅薄，不查不知说念，一查吓一跳，发现本来引起上述症状的罪魁首恶不是什么颈椎病，而是在枕骨大孔戋戋长了一个肿瘤-脑膜瘤（图1）。天然脑膜瘤90%以上齐是良性肿瘤，但其孕育的部位着实是太要命了，肿瘤位于下脑干枕骨大孔区，并严重压迫和推挤脑干延髓。加上肿瘤发现的太晚了，体大，导致下脑干在枕骨大孔处被较大截至地压缩，肿瘤占据了90%以上的可用空间。

图1：术前MR骄横枕骨大孔区较大脑膜瘤，压迫脑干、颈髓。

枕骨大孔脑膜瘤早期为什么易误诊？枕骨大孔区脑膜瘤患者运转症状不昭彰，患者多出现颈枕部的疾苦，颈部举止或者咳嗽等使劲动作时均可诱发或加剧症状，临床上常与颈椎病等相羞辱。况且其症状施展千般，且大大批患者当肿瘤体积发展较大时才出现较重的临床施展，故早期常被误诊或漏诊。在Belle的病史中，她不曾疼爱的颈椎疾苦玩忽即是脑瘤的早期症状。大意使Belle失去了早期会诊脑膜瘤的契机。

　　充满挑战的枕骨大孔区手术，找到一线生机

Belle被奉告，需要进行开颅手术来切除肿瘤。大夫快嘴快舌地神气了肿瘤手术的复杂性。枕大孔区肿瘤由于病变位置深在，附进脑干、颈髓、椎动脉、后组颅神经等伏击组织、血管、神经结构，是性掷核心场所，血运丰富，术前随时可能呼吸心跳罢手逝世，死神随时会来叩门。而术中任何一个渺小的闪失齐有可能使患者非死即残。故位于该区，相配是脑干腹侧肿瘤的调治一直是神经外科大夫面对的挑战之一。听到这么一番话后，她哭着和丈夫拥抱在一说念。面面相看后，他们知说念这不是他们想要找的大夫。

该区域手术旨在不损害病东说念主远期糊口质地的前提下尽量作念到全切除肿瘤。手术难度大，风险高，需要手术医师具有丰富神经外科剖解常识、娴熟的手术手段及丰富的手术劝诫。所幸，大夫一又友为她了INC国际神经外科看守人团WANG成员、国际神经外科长入会WFNS主席巴特朗菲教会，其在脑干肿瘤、颅底手术等限度的实力享誉世界际，通过INC云尔征询巴教会后，得知不错随时安排住院为其进行得手全切手术。Belle一家东说念主重新看到了但愿，如若手术得手，那么这即是“重生”，一家东说念主立地飞往德国。

　　德国手术全程得手，得手得手全切肿瘤

巴教会选定了左侧卧位远外侧入路全切肿瘤，让Belle置于左侧侧位，头部幽微逶迤并旋转到右侧。手术术中期骗躯体嗅觉和听觉诱发电位的聚积监测。枕下旁侧骨瓣开颅蔓延至远侧乙状窦、C1半椎板切除术，枕骨大孔的背外侧角落迟缓被魔钻磨除，术中并对脑干和脊髓进行了经心保护。

术后CT和MR，骄横肿瘤过甚被肿瘤骚扰的骨质齐切除，肿瘤全切，Simpson一级切除。

　　术后无需放化疗，12年未复发

术后Belle莫得新发神经功能缺损，在术后二天出手肢体举止，进行康复。天然仍有幽微的颈部疾苦，然而很快就好转、脱色。侥幸的是，莫得出现任何筹商手术并发症，相配是莫得脑脊液漏出或脊柱不褂讪。术后计较机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）分歧骄横了部分骨切除和肿瘤全切，术后伤口好意思不雅，也莫得剃除全部头发。由于肿瘤全切，Belle未行放化疗，术后12年未见复发，糊口如常，敌手术效力振作，他们还迎来了一个可儿的孙子。

经此一役，Belle和丈夫明白了对于他们这个年级什么才是糊口中伏击的。他们每年旅行之余，仍然坚抓按期查验体魄。“对于巴特朗菲教会，我万分感恩！他不仅救了我的命，还让我不错规复平素的糊口，我不错饴含抱孙，也不错到处旅行。当今的每一天齐是生命送给我的礼物！”

　　枕骨大孔区脑膜瘤的手术战术

INC旗下国际神经外科看守人团成员教会、国际神经外科长入会WFNS种植委员会主席德国Helmut Bertalanffy（巴特朗菲，国内患者称“巴教会”）对于枕骨大孔区脑膜瘤这类的疑难脑瘤全切手术较为擅长，他曾为重大疑难病患矜重答疑解惑，提供得手的手术切除和术后调治建议，基于病东说念主病情、守望及玄虚条目等为他们指明了后续的调治标的。对于枕骨大孔区脑膜瘤，他曾在学术会议上相通其得手手术劝诫和调治案例。主要包括枕骨大孔区脑膜瘤的剖解结构、手术战术、得手案例剖析，其中79.7%实足切除，莫得颅脊不稳、逝世等并发症。

　　临床调治：手术花样及入路的选拔

枕骨大孔区脑膜瘤的调治之外科手术为常用。讨论到肿瘤体小时，手术操作空间相对更小，况且该区域的手术术后出现神经功能的并发症时时较为严重，对于一些无症状的或者老年伴有幽微症状的患者，有学者建议可保守不雅察或行伽马刀或者射波刀放疗。

手术花样的选拔一直是神经外科大夫永久以来争论的焦点，现时临床较为常用的即是远外侧入路和枕下后正中入路，凭证肿瘤的分型，位于背侧的肿瘤不时选用后正中入路，位于延髓前列或者侧方的肿瘤，较为盛大禁受的是使用远外侧入路，连年来也有学者提议使用后正中入路也不错得手允洽的进行腹侧及腹外侧枕骨大孔区脑膜瘤的切除。手术入路的选拔依赖于肿瘤的分型，肿瘤的分型临床中常主要以肿瘤部位以及与椎动脉的筹商为参考。

枕下后正中入路：枕下后正中入路选拔垂直的中线切口，切口长度饱和肿瘤浮现，必要时可行枕部颅骨切除以及必要的寰枢椎椎板切除，该入路一般不触及椎动脉的清楚，相对浅薄，剖解结构对于神经外科大夫而言相对老成，且组织剖解的挫伤相对较小，能够获取直视下视线。

远外侧入路：位于脑干腹侧面及腹外侧面的枕骨大孔区脑膜瘤，远外侧入路能够更好地的提供手术视线，更好地进行后组颅神经、脑干及椎动脉的清楚。现时较常使用的切口可分为直切口，“Ｓ”型切口、倒“Ｌ”，型切口、倒“Ｕ”型切口等。枕下肌肉共分为三层，深层的肌肉组成枕下三角，椎动脉从此穿过，远外侧入路触及枕鳞，乳突、枕髁、颈静脉结节、舌下神陆续、寰椎后弓、枢椎棘突和椎板等骨质结构，为了更好地清楚前列及侧方的肿瘤，咱们时时需要摩擦骨质结构幸免牵拉脑干获取饱和术野，一般术中惯例咬除肿瘤侧寰椎后弓1-1.5cm，找到椎动脉走形标的，必要时进行牵拉，椎动脉的移位不错给枕骨大孔区脑膜瘤提供必要的手术视线。

对于枕髁的磨除与否及磨除些许以过甚颅颈区域褂讪性的话题一直齐有争议，一直是多年来神经外科大夫探讨的焦点。对于腹侧面肿瘤，凭证肿瘤的浮现情况及椎动脉的走形，凭证需要磨除部分枕髁，磨除枕髁可获取更大的水平浮现距离同期裁汰手术深度。有学者提议切除界限大于５０％时会酿成颅颈失稳，需行枕颈会通手术。近期研究骄横“要害保留”的枕髁切除大于７５％才会影响到颅颈褂讪。允洽的入路选拔以及塌实的剖解基础、娴熟的显微神经外科手艺是手术得手的必要细则。

　　对于INC巴特朗菲教会

INC之德国巴特朗菲教会是专注脑干手术30多年，领有高达千台脑干手术量的国际颅底肿瘤手术教会。30多年前，巴特朗菲过甚导师Seeger教会先后发表多篇论著，提议了铲去“枕骨髁部”，指出了远外侧入路的要害、操作难度和手艺场所，对今远外侧入路的好转和发展奠定举足轻重的作用，是远外侧入路的伏击提议者、引诱者。这一Bertalanffy版块的经枕髁远外侧入路，仍险些无改变地记录于经典手术专著6版《施米德克手术学》中。

因为巴教会的隆起才能，他曾被医学殿堂之一瑞士苏黎世大学从属病院聘为教会和神外科主任，后转聘至德国INI国际神经学研究所。来自国际各地的向上40个国度的病东说念主不远千里慕名求诊巴教会，其中许多病东说念主病情是高度疑难的，是当地被判定为“死刑”的，此后经过巴教会手术调治后重获重生。

　　术后并发症与术后责罚

文件报说念的枕骨大孔区脑膜瘤的术后并发症主要包括后组颅神经挫伤（饮水呛咳、声息沙哑、呼吸繁难等）、椎动脉挫伤、轻偏瘫、偏深嗅觉辞谢、脑积水、脑脊液漏、颅内感染、颅颈失稳、异位血肿过甚他一般并发症如离子交加、肺炎、下肢深静脉血栓、呼吸枯竭、心律失常等。有研究发现年龄、肿瘤位置、脑干水肿是术后并发症的独自危险身分。

在临床劝诫中老年患者术后并发症出现的概率较大且时时较为严重，况且术前出现脑干水肿的患者手术经由中可见肿瘤时时与脑干细巧粘连。对于这类患者，临床大夫更应该普及充分判辨。在硬膜切开时采纳“Ｃ型”切口有助于保护椎动脉，条目允许下可使用术中导航进行椎动脉定位，术中使用进行体感诱发电位和经颅电刺激畅通诱发电位有助于阐述、辩认延颈髓发出的神经，有助于肿瘤切除、神经功能保护。

　　预后

本病的预后主要取决于肿瘤的切除进程及并发症发生情况。文件报说念手术的逝世率为 5%把握。若肿瘤未能实足切除，肿瘤复发者约 5%死于术后 3～5 年。术前有严重神经功能缺失者，术后规复较繁难。60%的病东说念主术后可糊口自理或从事轻责任。因此，要普及枕骨大孔脑膜瘤的手术效力，必需早期会诊、早期调治。

　　INC脑膜瘤国际调治大师先容

德国Helmut Bertalanffy教会

擅长限度：专研复杂脑瘤手术30余年，擅长大脑半球病变、脑干病变、脑血管疾病、脑内深层区胶质瘤、颅颈接壤处的病变等的肿瘤切除术、神经吻合术以及各式椎管内肿瘤切除术，领有上千台脑干手术量，以精熟的手艺手法顺心利前提下高切除率手术而，在中国患者群中被敬称为“巴教会”。

加拿大James T.Rutka教会

擅长限度：在临床上的研究标的以颅内肿瘤（包括胶质瘤、听神经瘤、垂体瘤等）为主，擅长颅脑显微手术、LITT激光间质热疗及见解开颅术，且较为擅长儿童脑瘤的个性化决议调治和癫痫的外科调治。

法国Sebastien Froelich教会

擅长限度：擅长听神经瘤的显微外科手术切除以及神经内镜鼻内入路的颅底肿瘤切除，针对脑膜瘤、垂体瘤、脊索瘤、颅咽管瘤等复杂脑肿瘤等选定内镜下颅内高难度位置的微创手术。

好意思国William T. Couldwell教会

擅长限度：擅长脑部、颅底、神经肿瘤、垂体肿瘤、颅咽管瘤、听神经瘤、癫痫和脑血管神经外科等的外科调治。

　　参考贵寓：

1.Borba LAB, de Oliveira JG, Giudicissi-Filho M, ColliBO. Surgical management of foramen magnum meningiomas. Neurosurg Rev. 2009;32:49–58; discussion 5960.

2.Flores BC欧洲杯体育, Boudreaux BP, Klinger DR, Mickey BE,Barnett SL. The far-lateral approach for foramen meningiomas. Neurosurg Focus.2013; 35:E12.